Вентилация: на машината или не?

Вентилаторите се считат от съществено значение за лечението на пациенти в коронарна криза. В същото време формата на терапията има редица странични ефекти. Какво означава това за пациенти и лекари?

Диагноза Covid-19: Пациентите с особено тежък ход на заболяването обикновено се проветряват. Мерките обаче не гарантират, че пациентът ще оцелее във всеки случай

© Getty Images / Taechit Taechamanodom

Дискусията за това кой трябва и не трябва да се проветрява отново и отново се разпалва в кризата с Корона. Все още има голяма загриженост, че местата за проветряване в болниците могат да станат оскъдни, тъй като разпространението се ускорява.

Поради тази причина професионалните сдружения са издали препоръки за лекарите какво може и какво не може да се използва като критерий при спешни случаи. Експертите съветват рисковите пациенти да помислят за спешната ситуация предварително.

Здравен риск от вентилация

Коронният вирус, но също и лечението, могат да имат много различни ефекти върху хората. „Няма такова нещо като ръководство с инструкции за всички случаи“, казва Гуидо Михелс. Той е главен лекар на клиниката по остра и спешна медицина в болница "Св. Антоний" в
Ешвайлер. Всеки отделен случай трябва да се оценява индивидуално. Какво разбира Майкълс с това става ясно, когато се разглеждат тежки болестни процеси.

Ако вирусът причинява тежка пневмония, възпалението може да причини твърде малко кислород да попадне в кръвта. Пациентите са свързани с вентилатори. Това крие рискове.

В допълнение към вирусното заболяване, през тръбите може да се развие бактериална инфекция в белите дробове. Втора пневмония, така да се каже. Рискът е по-висок при пациенти, отслабени от предишни заболявания.

Освен това прекаленото налягане по време на вентилация може да спука белодробната структура. Високият процент на кислород, с който пациентът се проветрява, също може да увреди белодробната тъкан. Мускулите на диафрагмата, основният дихателен мускул, могат да се разпаднат.

Понякога отнема повече време, за да се излекува

От гледна точка на експертите, изкуствената вентилация, като тази на пациентите с Covid 19 с много тежки курсове, не причинява непременно трайно увреждане на здравето на белите дробове. „Нямаме данни, които предполагат, че това всъщност води до трайни увреждания“, казва председателят на Германското дружество по пневмология и респираторна медицина (DGP), Майкъл Пфайфер.

Вярно е, че има пациенти, при които процесът на оздравяване отнема повече време след изкуствена вентилация например. Но това трябва да бъде потвърдено през следващите месеци.

Други форми на тежко белодробно заболяване, при които пациентът трябва да бъде изкуствено проветряван, показват, че белите дробове могат да се възстановят много добре - при условие, че няма предишни увреждания, каза Пфайфер.

"Страхът, който се обсъжда отново и отново, че вентилацията сама по себе си трябва да доведе до трайни повреди, със сигурност не е оправдан." Алтернативата би била да не се проветрява пациентът при тежко протичане - но това вероятно би означавало смърт.

Мерките не са гаранция за оцеляване

Въпреки това, ако има усложнения или странични ефекти от механичната вентилация, ще има повишен риск от смърт, казва Майкълс. Следователно с началото на изкуствената вентилация отбиването трябва да се разглежда и директно.

Deutsches Ärzteblatt съобщава, цитирайки британско проучване, че само всеки трети пациент, който е бил проветрен в реанимацията във Великобритания, може да бъде изписан жив. Други проучвания също показват, че вентилаторите не са гаранция за оцеляване за дълго време. Трябва ли механичната вентилация да бъде последната инстанция
бъда?

„Това би било голяма грешка“, казва Пфайфер от DGP. Ако инвазивната терапия започне твърде късно, това просто означава по-висока смъртност.

Все още няма база данни

Следователно разумната и правилна вентилация може да увеличи процента на оцеляване, каза Торстен Бауер, заместник-председател на DGP. Това се получава от преживяванията с минали заболявания. Данните за Covid трябва да бъдат достъпни през следващите месеци, се казва в съобщението.

„За Corona необходимите данни, за да могат да се правят надеждни изявления, тепърва се появяват“, потвърждава Франк Хейман, председател на Федералната асоциация на пулмолозите и медицината на съня и вентилацията. Опитът на вентилационния екип и наличните ресурси в момента играят особено важна роля при лечението.

Препоръките на професионалните асоциации трябва да служат само като основна информация за дискусията в отделни случаи - а не „като контролен списък“, казва Лукас Радбрух, президент на Германското общество за палиативна медицина. В крайна сметка лекарят решава коя терапия да предложи и коя не.

Алтернативни методи за вентилация

Решението дали рисковете или ползите надвишават рисковете не е черно-бяло, казва Радбрух. Друга възможност за лечение е неинвазивната вентилация. "Това се обсъжда сред специалистите по вентилация. Рискът от увреждане на белите дробове е по-малък с този метод", казва Хейман.

Тази форма на вентилация обаче е свързана с по-високи разходи за персонал, тъй като пациентът често е буден. Някои също се страхуват от по-голямо производство на капчици и по този начин от по-голям риск от инфекция.

Въпреки това, DGP ясно посочва в препоръка, че страхът от инфекция не трябва да бъде основната причина за интубация. По-скоро тук в клиниките е необходимо достатъчно защитно облекло.

Внимавайте за подходящия момент за интубация

Пулмолозите от DGP дадоха препоръки за лечение на тежко болни пациенти с Covid-19 в петък. Например, доброто наблюдение на болните е важно, тъй като ситуацията може да ескалира за няколко часа до степен, в която е необходимо интензивно медицинско лечение.

Освен това е от решаващо значение да се намери точното време за инвазивна вентилация с интубация и изкуствена кома. Ако вентилацията започне твърде късно, пациентите ще имат по-висока смъртност. Интубацията обаче трябва да се извършва само ако има индикации, че организмът вече не е в състояние да поддържа самостоятелно функциите на белите дробове и газообмена.

"Мнозина сега не искат да мислят за смъртта и умирането."

Radbruch съветва хората и особено рисковите пациенти да помислят предварително какво искат в острата ситуация и дали искат да бъдат проветрени.

Например с помощта на жива воля или спешна форма. Той определя кои лечения трябва да се извършват при спешни случаи и кои не. Радбрух често наблюдава съпротива срещу този конфликт в домовете за стари хора: „Сега мнозина не искат да мислят за смъртта и умирането“.

„Ако имате такъв авариен план, това би било голяма помощ в клиниките“, казва Михелс. Затова спешният лекар предлага регионалните палиативни мрежи да разработят тези аварийни планове заедно с домовете за пенсиониране и старчески домове. За всеки жител може да бъде изяснено как да действа при конкретна извънредна ситуация. Хората, които не искат да бъдат проветрени например, биха могли да получат палиативни грижи.

Страх от смърт от задушаване

Пациентите с корона, които вече нямат никаква перспектива за лечение, страдат главно от задух, казва Радбрух. "Това често предизвиква страх." Освен това има объркване, безпокойство и кашлица, а понякога и диария. Някои пациенти се оплакват от мускулни болки, "както при
силен грип, който боли цялото ви тяло ".

В палиативните грижи морфинът се използва за противодействие на симптомите. След това пациентите вече не се чувстват задух. Пациентите с вентилатор в болницата се държат в изкуствена кома с лекарства и също не изпитват задух. "Никой не трябва да се задушава в болниците. И нито в старческите домове", уверява Михелс.

Радбрух попита отделни домове за възрастни хора как хората с Корона са загинали там. Съобщава се, че не се е задушил. Може да е различно при хората, които не получават медицински грижи и например умират у дома.

Да умреш в компания

Според представително проучване на Берлинския институт за население и развитие, преди всичко хората искат да умрат без болка, добре обгрижвани, близки до познатите, социално интегрирани и самоопределени. Проучването е проведено през април 2020 г. като част от изследването „На смъртна дума“.

Радбрух знае тези желания от работата си. Той ръководи Центъра за палиативна медицина в болница Malteser в Бон и Клиниката за палиативна медицина в университетската болница Бон. Там хората, които умират, могат да приемат неограничени посетители.

Германската интердисциплинарна асоциация за интензивно лечение и спешна медицина го препоръчва за пациенти с корона в интензивни отделения - в съответствие със защитните мерки. „Преди всичко е важно хората да получат възможност да изразят това, което искат при спешни случаи,“ казва Радбрух.