Разреждане на кръвта (антикоагулант)

Кръвните съсиреци участват в много заболявания на сърдечно-съдовата система. Твърди се, че антикоагулантите намаляват риска от развитие на кръвни съсиреци

Нашето съдържание е фармацевтично и медицинско тествано

Какво означава антикоагулант?

  • В Германия около един милион души приемат дългосрочни антикоагуланти.
  • Нашето съсирване на кръвта е сложно взаимодействие между образуването и повторното разтваряне на кръвни съсиреци. От една страна, тази постоянна блокировка осигурява бърза хемостаза.
  • От друга страна, той гарантира, че кръвта остава течна и съдовете преминават през нея. Хемостазата с включване на коагулацията се нарича хемостаза.
  • Когато коагулантните фактори преобладават, има дисбаланс. Тогава може да се образува кръвен съсирек (тромб), който затваря кръвоносните съдове.
  • Антикоагулантната терапия може да предотврати този риск и възможните опасения от последствия като инфаркт, инсулт или белодробна емболия.

Кръвни съсиреци: непредсказуем ход

Кръвният съсирек (кръвен съсирек, тромб) може или да доведе до съдова запушване в точката, откъдето е възникнал. Това е тромбоза. Ако тромбът се носи заедно с кръвния поток и по-късно се забие в съдовата система, това се нарича емболия, например белодробна емболия.

Кога е необходимо постоянно разреждане на кръвта?

Антикоагулантното лечение е важна част от терапията при различни сърдечно-съдови заболявания. Продължителността зависи от индивидуалните характеристики на клиничната картина и от продължаващите рискови фактори.

След многократни тромбози и емболии, експертите често препоръчват продължително лечение с антикоагуланти.

  • Най-честата причина е постоянното предсърдно мъждене. Без разреждане на кръвта тази сърдечна аритмия често се свързва със значителен риск от инсулт и изисква продължителна терапия.
  • Дори след като са поставени механични сърдечни клапи, инхибирането на съсирването на кръвта е важно през целия ви живот.
  • След тромбоза или белодробна емболия обикновено е достатъчно разреждане на кръвта за три до шест месеца. Понякога обаче е необходимо години или живот, за да се предотврати образуването на допълнителни съсиреци.

При нараняване съсирената кръв образува струпея

© W & B / Bernhard Huber

Какво се случва по време на нормалното съсирване на кръвта?

Коагулацията на кръвта се извършва на няколко нива едновременно. Нараняването на съдовата стена първоначално води до стесняване на съдовете на мястото на увреждането. Под въздействието на определен фактор от кръвта и съдовата стена (фактор на фон Вилебранд), тромбоцитите (тромбоцитите), плаващи в кръвта, се слепват заедно.

Натрупаните кръвни тромбоцити отделят вещества, които подпомагат натрупването (агрегирането) на допълнителни кръвни тромбоцити. Развива се „временен“ съсирек, така нареченият тромбоцитен тромб (бял тромб).

В същото време вещества от увредената стена на съда ("външен път"), най-вече от ендотела (вижте снимката по-долу: Ето как възниква съдова оклузия) и успоредно с това от определени кръвни клетки ("вътрешен път") активират плазматичната коагулация на кръвта.

Тази действителна коагулация на кръвта се осъществява на няколко етапа, като се говори за каскада на коагулацията. Импулсът се осигурява предимно от така наречения тъканен фактор.

Това вещество активира коагулационния фактор. Активираният фактор активира следващия фактор и т.н. В края на коагулационната каскада действието на активния фактор тромбин (фактор IIa) води до образуването на фибрин, който съответства на съсирек. Фибринът образува мрежи и действа като лепило.

На няколко стъпки първият (бял) тромбоцитен тромб най-накрая се развива в стабилен тромб на кръвосъсирването. Този фибринов съсирек съдържа и други кръвни съставки като червени кръвни клетки (оттук наричани още червен тромб).

В хода на зарастването на раната - и така че засегнатият съд да остане отворен - щепселът, разбира се, трябва да се разтвори отново. Това се осигурява от друга система в кръвта, която заедно с коагулацията образува фино настроен, постоянно активен баланс: фибринолиза. Важно вещество в него, което разтваря тромба, е плазминът. Съществуват и други вещества, които „контролират“ отделните фактори на коагулацията, за да се избегне прекомерната коагулация.

Типични лекарства за разреждане на кръвта и техните области на приложение

  • Лекарства, използвани за инхибиране на тромбоцитната агрегация

Активните съставки, които намаляват струпването на кръвни тромбоцити, се наричат ​​инхибитори на тромбоцитната агрегация. Основната му област на приложение е предотвратяването на образуването на кръвни съсиреци в областта на артериите.

Това лечение е подходящо за хора с известна артериосклероза, т.е.калцификация на артериите. Често са засегнати коронарните артерии, мозъчните съдове, коремните и / или съдовете на краката.

При атеросклероза на разкъсани плаки могат да се образуват кръвни съсиреци

© W & B / Astrid Zacharias

Най-честата активна съставка за артериално заболяване е ацетилсалициловата киселина (ASA). Лекарството е известно главно от лечението на главоболие. За ефективно инхибиране на натрупването на кръвни тромбоцити обаче, обикновено са необходими значително по-ниски количества активна съставка (75 до 100 милиграма), отколкото за лечение на болка (таблетките за болка ASA например съдържат 500 милиграма).

Други вещества, които често се използват за намаляване на слепването на кръвните тромбоцити, са активни съставки като клопидогрел, прасугрел и тикагрелор. Те се използват главно за лечение след инфаркт и / или след въвеждане на стентове в коронарните артерии, мозъчните съдове или съдовете на краката заедно с ASA.

Изборът на активната съставка и продължителността на лечението се определят от лекаря за всеки отделен случай. Когато две от веществата се прилагат едновременно, това се нарича двойно (двойно) инхибиране на тромбоцитите.

Това се прави за няколко седмици или месеци. В дългосрочен план обикновено е достатъчно едно лекарство, обикновено ASA или клопидогрел.

  • Инхибитори на коагулацията на плазмата

Дълго време хепаринът и така наречените аналози на витамин К (фенпрокумон, варфарин) бяха единствените вещества (антикоагуланти), които бяха на разположение за инхибиране на плазматичната коагулация. През последните години са разработени новите перорални активни съставки дабигатран, ривароксабан, апиксабан и едоксабан (орално средство: приема се през устата).

За информация предварително: Има общо 13 фактора на коагулация. Те бяха номерирани с римски цифри според реда, в който бяха открити. Фактори II, VII, IX и X се образуват в черния дроб в зависимост от витамин К.

Тези четири витамин К-зависими фактора се блокират от лекарствата фенпрокумон и варфарин, които инхибират съсирването на кръвта.

Хепарините (така наречените хепарини с високо и ниско молекулно тегло) и новите инхибитори на коагулацията на кръвта през устата блокират главно един коагулационен фактор: фактор Ха ("а" от своя страна означава активната форма на коагулационен фактор; вижте горния раздел: " Какво се случва по време на нормална коагулация на кръвта? ") Или тромбин (фактор IIa).

Последователно:

Обучените пациенти също могат сами да използват спринцовки с хепарин

© W & B / Frank Boxler

Хепарин: Обикновено като инжекция под кожата

Основната област на приложение на хепарините е предотвратяването на тромбози (профилактика на тромбоза), например след операции, наранявания и прикован на легло поради сериозни заболявания. Те се използват и в терапия след венозна тромбоза или белодробна емболия.

Активната съставка хепарин се използва от дълго време за профилактика и лечение на тромбози и емболии. През последните десетилетия така наречените хепарини с ниско молекулно тегло играят все по-голяма роля в тези области на приложение. Добре известни активни съставки са еноксапарин, цертопарин, тинзапарин, далтепарин, надропарин и ревипарин.

Те инхибират коагулацията на кръвта, като действат главно като опонент на активирания коагулационен фактор X (т.е. фактор Ха) (виж по-горе).

Хепарините с ниско молекулно тегло имат предимства пред конвенционалния хепарин за много области на приложение. Те включват подобрена ефективност, опростена употреба и по-малко усложнения от кървене. Следователно те до голяма степен са заменили оригиналния хепарин (за простота обикновено ще го наричаме хепарин).

Хепарините влизат в сила малко след като са инжектирани в мастната тъкан под кожата ("коремни инжекции", подкожно). Спринцовка е необходима веднъж дневно за предотвратяване на тромбоза и веднъж или два пъти дневно за лечение на тромбоза. Дозата на спринцовка се коригира в съответствие с медицинските изисквания. Разбира се, той е по-нисък при профилактика на тромбоза, отколкото при лечение на тромбоза.

Има и случаи, когато лекарите могат да прилагат хепарин във вена, например в случай на остри сърдечно-съдови заболявания, при които блокираните съдове се отварят отново (сърдечен удар, инсулт, заплашено разрушаване на тъкан на крайник).

Фондапаринукс

Фондапаринукс е друга активна съставка за профилактика и лечение на тромбози и емболии. Подобно на хепарина, лекарството инхибира фактор Ха, но се произвежда с помощта на генно инженерство. Той се инжектира под кожата веднъж дневно.

За постоянно разреждане на кръвта или продължително лечение обаче са необходими антикоагуланти, които съответното лице може да приема под формата на таблетки. Това са противниците на витамин К (кумарини като споменатите по-горе вещества фенпрокумон и варфарин) и новите (директни) орални антикоагуланти. Те се наричат ​​NOAKs или накратко DOAKs. За някои хора, които се нуждаят от постоянно разреждане на кръвта, по-специално последното може да улесни ежедневието.

Антагонисти на витамин К (фенпрокумон, варфарин)

Инхибиторът на витамин К варфарин и фенпрокумон, които се използват главно в Германия, са може би най-известните активни съставки за разреждане на кръвта. Тези така наречени кумарини са утвърден антикоагулант в медицината от 40-те години на миналия век.

В зависимост от дозата, те потискат образуването на витамин К-зависими фактори на кръвосъсирването II, VII, IX и X в черния дроб (вж. По-горе: "Инхибитори на плазмената коагулация на кръвта").

Те са одобрени за всички гореспоменати области на приложение (вижте раздел: „Кога е необходимо постоянно разреждане на кръвта?“ По-горе). Моля, обърнете внимание на следното:

  • Антикоагулантният ефект на фенпрокумон и варфарин настъпва едва след известно време след началото на лечението, когато съществуващите фактори на коагулацията са изчерпани или намалени и черният дроб след това се попълва по-малко. През това време трябва да се осигури адекватна защита срещу тромбоза чрез краткосрочно едновременно приложение на хепарин или фондапаринукс. Също така отнема няколко дни след прекратяване на приема на фенпрокумон, докато факторите на коагулация отново се възпроизвеждат в нормалните си количества.
  • Доставката на витамин К може да ускори нормализирането на функцията на коагулация, а доставката на PPSB (т.е. четирите зависими от витамин К фактори на коагулация като инфузия) може незабавно да премахне антикоагуланта.
  • Лекарят трябва да проверява ефекта на фенпрокумон и варфарин на редовни интервали, като измерва така наречения INR (протромбиново време), кръвна стойност. При определени условия засегнатите също могат сами да измерват стойността на коагулацията и да коригират съответно дозата след тренировка.
  • Храните, съдържащи по-специално витамин К, могат да окажат влияние върху ефектите на фенпрокумон и варфарин. Пациентите трябва да бъдат снабдени с богати на витамин К (зелени) зеленчуци и билки като броколи, кресон, копър, зеле и брюкселско зеле, спанак, грах, кресон и лук, разпределени равномерно през седмицата.
  • Разнообразие от други лекарства също могат да увеличат или намалят ефектите.

Ако в ЕКГ се открие предсърдно мъждене, се налага действие поради повишения риск от образуване на съсиреци

© W & B / Jörg Neisel

Нови орални (директни) антикоагуланти

От няколко години се предлагат нови антикоагуланти под формата на таблетки, т.е. перорални средства, така наречените NOAK или DOAK. Ривароксабан, апиксабан и едоксабан (наричани още Xabane) са инхибитори на активиран фактор X (Xa). Дабигатран инхибира тромбина (фактор IIa).

Веществата разкриват пълния си ефект само няколко часа след приема на таблетките, сравними с хепарините и фондапаринукс, но с предимството да се приемат като таблетки.

Други предимства на тези вещества са главно следните:

  • Ефектът се контролира по-лесно, отколкото при противниците на витамин К. Започва бързо (няколко часа) след приема на активната съставка и завършва също толкова бързо след спиране на лечението.
  • Храната няма ефект върху ефекта.
  • Не са необходими рутинни лабораторни проверки за проверка на ефективността.
  • Честотата на тежките мозъчни кръвоизливи е по-ниска.

Новите активни съставки са одобрени с подходяща дозировка за следните области на приложение:

  • Предсърдно мъждене с повишен риск от инсулт или емболия без засягане на клапата (всички четири вещества в момента са на разположение)
  • Предотвратяване на тромбоза след подмяна на тазобедрената става и коляното (понастоящем ривароксабан, дабигатран, апиксабан)
  • Лечение на дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия

Недостатъците на новите антикоагуланти в сравнение с кумарините са:

  • Те носят повишен риск от предозиране и следователно повишен риск от кървене с нарастващо увреждане на бъбречната функция (най-важното при дабигатран), тъй като всички те се екскретират в по-голяма или по-малка степен през бъбреците. Ако бъбреците са слаби, дозата трябва да се намали. Изразената бъбречна слабост е едно от противопоказанията тук, но и при противниците на витамин К.
  • Те не трябва да се използват по време на бременност; обаче има и ограничения за бременни жени в случай на инхибитори на витамин К.
  • Те не са достатъчно ефективни за изкуствени механични сърдечни клапи и не трябва да се използват тук. Тогава инхибиторите на витамин К са избраната терапия.
  • В случай на тежко или животозастрашаващо кървене, дабигатран има директен антидот (идаруцизумаб). Налични са глобални коагуланти за Xabane (концентрати на PPSB), които също се прилагат под кумарини в случай на кървене (вж. Раздел "Антагонисти на витамин К"). Специално ефективен антидот е в пробната фаза (Adexanet).

Антагонисти на витамин К или директни антикоагуланти за разреждане на кръвта?

Няма общ отговор на този въпрос. Изглежда препоръчително да се продължи лечението с фенпрокумон или варфарин, при което може да се постигне стабилна антикоагулация без големи колебания. За това най-малко 70 процента от измерените стойности трябва да са в целевия диапазон (обикновено INR от 2-3).

В ситуации, в които е трудно да се спре употребата на фенпрокумон, лекарят може да помисли за преминаване към едно от новите вещества, като вземе предвид индикацията и рисковите фактори (включително увреждане на бъбречната или чернодробната функция).

Дори за пациенти, които се нуждаят само от краткосрочна антикоагулация или за които антикоагулантът трябва да се прекъсва по-често, например за отстраняване на полипи в червата или за големи стоматологични интервенции, лечението с директен антикоагулант е идеално поради добрата му контролируемост.

За какво трябва да внимавате, ако приемате антикоагуланти?

Очевидно е, че лечението с всички антикоагуланти увеличава риска от кървене. В ежедневието това често не се забелязва веднага, тъй като лекарствата не спират напълно съсирването на кръвта, а само я отслабват.

Въпреки това, дори при правилна дозировка, може да се получи повишено или продължително кървене при наранявания.

Следователно, когато приемате антикоагуланти, важни са някои предпазни мерки:

  • Винаги носете в портфейла си документ за самоличност, в който се посочва, че приемате антикоагулант, защо, какво представлява и каква доза.
  • Уведомете всички лекуващи лекари, че приемате антикоагулантни лекарства. Това е особено важно, когато се дължат операции, прегледи на катетър, рефлексия на стомашно-чревния тракт или стоматологично лечение. Може да се наложи смяна или дори спиране на антикоагуланта преди лечението. Лекуващите лекари вземат решение за това, също след консултация с вашия семеен лекар.
  • Има многобройни лекарства, които променят ефективността на антикоагулантните лекарства, например няколко антибиотици в случай на фенпрокумон или варфарин. Някои от тях могат значително да увеличат риска от кървене. След това може да се наложи няколко пъти да се определи накратко стойността на INR или да се намали дозата.
  • При всички антикоагуланти едновременната употреба на противовъзпалителни лекарства като ибупрофен, диклофенак или ASA увеличава риска от кървене.
  • Лекарствата без рецепта също могат да повлияят на ефекта, например веществата гинко и жълт кантарион. Преди да вземете други лекарства, попитайте Вашия лекар или фармацевт за възможните взаимодействия и прочетете листовката.

По-специално, когато приемате фенпрокумон или нов, директен антикоагулант, се прилага следната информация:

  • Не правете инжекции в глутеалните мускули или ставите, освен ако мерките не се вземат след предписана от лекар пауза в лечението.
  • Не променяйте дозата на прием на таблетки, без да се консултирате с Вашия лекар (изключение: самостоятелно управление на терапията с инхибитор на витамин К, т.е. самостоятелно измерване на кръвосъсирването (стойности на INR) и независимо коригиране на дозата на лекарството, медицински прегледи от подреждане).
    Предозирането и предозирането на разреждането на кръвта могат да имат сериозни последици.
  • По време на лечението с лекарства за разреждане на кръвта трябва да се избягват спортове, свързани с повишен риск от нараняване, например контактни спортове като хандбал или бокс.Това е особено вярно, ако за някои заболявания са необходими комбинации от различни антикоагуланти.
  • Свържете се незабавно с Вашия лекар или службите за спешна помощ (спешен номер: 112), ако имате зрителни нарушения, внезапни затруднения при намирането на думи, парализа или главоболие.
  • Същото се отнася, ако има спонтанно, видимо кървене (без предишно нараняване), включително кървене от венците, обилно кървене от носа, повишено менструално кървене, изтичане на кръв през урината или от ректума и ако в храчката има кръв. Или ако кървенето не спира след нараняване въпреки превръзката под налягане.

Професор доктор. мед. Виола Hach-Wunderle

© W & B / Bert Bostelmann

Консултантски експерт: професор д-р мед. Виола Хач-Вундерле е специалист по вътрешни болести и съдови заболявания (ангиология). От 1998 г. тя преподава в клиниката на Медицинския университет във Франкфурт на Майн, където също се квалифицира като доцент по вътрешни болести. Съдовият специалист оглавява съдовия център на Северозападната болница (академична болница за обучение) и ръководи собствена практика във Франкфурт. Професор Hach-Wunderle е активен член на управителния съвет на Хесианската медицинска асоциация от години. Тя беше отговорна за редактирането на насоките за венозна тромбоза и белодробна емболия.

Източници за това ръководство:

1. Нови антикоагуланти в терапията на предсърдно мъждене, събитие за допълнително обучение на AKdÄ в сътрудничество с ÄK Sachsen и KV Sachsen, от октомври 2013 г. Онлайн: https://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS / 2013 / Neue- Anticoagulants.pdf (достъп до 15 април 2019 г.)

2. Германско дружество по ангиология - Общество по съдова медицина е. В.: Артериални заболявания.
Онлайн: https://www.dga-gefaessmedizin.de/patienten/arterielle- Krankungen.html (достъп до 15 април 2019 г.)

3. Информация за пациента от Университетския сърдечен център във Фрайбург, Бад Кроцинген относно антикоагулацията. Състояние: май 2012 г. Онлайн: https://www.herzzentrum.de/fileadmin/mediapool/08_lösungen/pdf/piz_gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf
(Достъп на 15 април 2019 г.)

4. Gawaz M, Geisler T, актуализира оралните инхибитори на тромбоцитите. В: Кардиология 2012, 6: 195-209. Онлайн: https: //leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (достъп до 15 април 2019 г.)

5. Насоки на Германското дружество по ангиология: Диагностика и терапия на венозна тромбоза и белодробна емболия. Регистър на указанията на AWMF № 065/002. Онлайн (джобна версия): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
(Достъп на 15 април 2019 г.)

6. Altiok E, Marx N: Перорална антикоагулация. Deutsches Ärzteblatt, том 115, брой 46, 16 ноември 2018 г., 776-83. DOI: 10.3238 / arztebl.2018.0776

Важно ЗАБЕЛЕЖКА:
Тази статия е само за общи насоки и не е предназначена да се използва за самодиагностика или самолечение. Той не може да замени посещението при лекар. За съжаление нашите експерти не могат да отговорят на отделни въпроси.

сърце кръв високо кръвно налягане Съдове