Множествен миелом / плазмацитом

Множественият миелом или плазмацитом е злокачествено заболяване на костния мозък. Той принадлежи към групата на злокачествените лимфоми

Нашето съдържание е фармацевтично и медицинско тествано

Под микроскопа пробата от костен мозък показва необичайно голям брой плазмени клетки (тъмно лилави) - индикация за множествен миелом

© Okapia / NAS / Biophoto

Множествен миелом (плазмацитом) - накратко

Множественият миелом (плазмацитом, болест на Калер) се причинява от една дегенерирана плазмена клетка (диференциран В-клетъчен лимфоцит), която се разпространява чрез клониране (възпроизвеждане на идентични клетъчни типове) в костния мозък. Ако туморът е единичен ограничен тумор, той се нарича плазмацитом и множественият миелом засяга няколко области. В редки случаи може да се получи и заразяване извън костния мозък. Причините за заболяването не са точно известни. Най-честите оплаквания при множествен миелом са болки в костите и дори леки наранявания могат да доведат до фрактури. Може да се забележи и анемия или повишена податливост към инфекции. Много от засегнатите обаче нямат оплаквания при поставяне на диагнозата. След това заболяването се открива случайно по време на изследване на кръв или урина. Последните няколко години постигнаха голям напредък в терапията. Нови концепции за лечение са разработени и в момента се разработват и тестват в клинични проучвания. В допълнение към конвенционалната химиотерапия и засилената химиотерапия с последваща трансплантация на стволови клетки се използват различни нови лекарства. Целта на лечението е да намали симптомите и да постигне дълготрайна ремисия (намаляване на симптомите). Дори ако миеломът често не се лекува трайно, в повечето случаи може да се постигне значително увеличаване на живота и подобряване на качеството на живот.

Какво представлява множественият миелом?

При това заболяване в костния мозък се разпространява клон (генетично идентични клетки) от дегенерирали плазмени клетки (миеломни клетки). Плазмените клетки като цяло принадлежат към групата на В лимфоцитите, които са способни да произвеждат антитела (имуноглобулини). При множествения миелом се размножава плазмена клетка, която произвежда нефункционални антитела. Дегенериралите плазмени клетки често атакуват различни части на скелета едновременно. Тази дифузна инфилтрация се нарича множествен миелом. Ако миеломните клетки образуват единичен, ограничен тумор, който може да се появи и извън костния мозък (екстрамедуларен), се говори за плазмацитом. Следователно плазмацитомът е специална форма на миелом.

Множественият миелом принадлежи към групата на неходжкиновите лимфоми.

Заболяването е рядко, но е второто най-често срещано злокачествено заболяване на хемопоетичната система. Честотата е дадена като три до четири нови случая на заболяването на 100 000 жители годишно в Германия (честота). Средната възраст на появата е 72 години за мъжете и 74 години за жените.

Основна информация - лимфоми

Злокачествените заболявания на лимфната система са известни като злокачествени лимфоми и включват редица различни видове рак. Лимфната система се формира от лимфната система, лимфните възли, далака, тимуса и лимфната тъкан в стомашно-чревния тракт и гърлото.

Клетките на лимфната система са лимфоцитите. Те са разделени на В- и Т-клетъчни лимфоцити и играят важна роля в имунната система. Лимфоцитите принадлежат към белите кръвни клетки (левкоцити).

Класификация на лимфомите

Злокачествените (злокачествени) лимфоми се разделят на ходжкински лимфоми и неходжкинови лимфоми (неходжински лимфоми). Групата на неходжкиновите лимфоми включва около 30 различни лимфомни заболявания, които засягат лимфната система. Множественият миелом също се брои сред неходжкиновите лимфоми.

Освен всичко друго, в кръвта се намират червени и бели кръвни клетки. При множествения миелом определен вид бели кръвни клетки - наречени плазмени клетки - се разболява

© Okapia / NAS / Stem Jems

Причини: какви са причинителите на миелом?

Дегенериралите плазмени клетки водят до множествен миелом. Все още обаче не е ясно защо плазмените клетки се дегенерират. Йонизиращата радиация, пестицидите и бензенът се обсъждат като стимулиращи фактори, както и затлъстяването (затлъстяването) и хроничните инфекции. Заболяването рядко може да се появи в семейства. Генетична промяна (тризомии и генни транслокации на определени хромозоми) се открива при около 40% от болните. Това показва възможен наследствен компонент. Мултипленият мейлом обаче все още не се счита за типично наследствено заболяване.

Клиничните предшественици на множествения миелом са моноклонална гамопатия с неясно значение (MGUS) и тлеещ миелом.

Основна информация - В лимфоцити и плазмени клетки

Както Т, така и В лимфоцитите играят важна роля в имунната система. Диференцираните В лимфоцити са способни да образуват антитела. Това е важна част от така наречената хуморална имунна защита. След контакт с антиген (напр. Компоненти на бактерии или вируси), В лимфоцитите се диференцират в плазмена клетка (клетка, произвеждаща антитела) или клетка памет. В резултат на подновен контакт с антигена (например подновена вирусна инфекция), това може да запомни патогена и да произведе антитела много по-бързо.

Съществуват различни видове антитела, които играят различна роля в защитата срещу бактерии или вируси. Различните антитела се разделят на така наречените имуноглобулини (Ig) M, G, A, D и E според основната им структура.

При множествения миелом плазмената клетка (В-клетъчен лимфоцит) се дегенерира

© Shutterstock / Fancy Tapis

Какво се случва сега с мултиплен миелом?

За разлика от здравите плазмени клетки, дегенериралите плазмени клетки (миеломни клетки) изпитват неконтролирано клетъчно делене и по този начин клетъчна пролиферация. Увеличените клетки образуват израстъци в костния мозък. В същото време миеломните клетки, също неконтролирани, образуват големи количества протеинови вещества, които са подобни на антитела (имуноглобулини), но нямат никаква функция. Говори се за така наречените парапротеини. Всички дъщерни клетки са генетично идентични, всички те принадлежат към един клон (моноклонален) и всички образуват един и същ (моноклонален) имуноглобулин. Често се образуват и малки така наречени протеини от лека верига (протеини на Bence Jones). Някои видове мултиплен миелом произвеждат само леки верижни протеини. Рядко има форми, които изобщо не образуват парапротеин. След това се говори за асекреторен миелом.

Поради неконтролираното размножаване на дегенериралите плазмени клетки, нормалните клетки в костния мозък все повече се изместват и костното вещество се атакува. Това също обяснява разнообразните последици от множествения миелом.

Болките в гърба могат да имат много причини - понякога зад тях стои множествен миелом

© Fotolia / Робърт Кнешке

Симптоми: какви симптоми причинява множественият миелом?

  • Болка в костите: Най-честите оплаквания при множествения миелом са болки в костите и по-специално болки в гърба, причинени от засягането на гръбначния стълб. Болката често се увеличава с движение. Причината често са първоначално незабелязани счупени кости. Тези така наречени патологични фрактури са причинени от изтъняване на костта от туморните клетки. Тъй като множественият миелом се разпространява в костите от самото начало, симптомите на засягане на костите са сред ранните симптоми.

Ако не се извършват допълнителни изследвания, първоначално симптомите могат да бъдат тълкувани погрешно като ревматизъм или остеопороза.

  • Анемия: Дори анемията, поне в лека форма, често се появява в ранните етапи. Може да се забележи по бледност (особено на лигавиците), умора, изтощение, главоболие и ограничени физически показатели, но може и да остане незабелязано, особено ако се развива бавно.
  • Повишена податливост към инфекция: Поради нарастващото изместване на здравия костен мозък от туморни клетки, образуването на кръв в костния мозък се нарушава с намаляване на червените и белите кръвни клетки. Дефицитът на специални бели кръвни клетки (левкопения), така наречените гранулоцити и нормални В клетки (плазмени клетки), които образуват функционални антитела, водят до слаба имунна система. Пациентите са по-склонни към инфекции, особено от бактериален характер.
  • Бъбречна дисфункция: В по-късните стадии на заболяването могат да се появят симптоми поради нарастваща бъбречна дисфункция. Последиците от бъбречна дисфункция включват задържане на вода (оток). В случай на напреднало увреждане на бъбреците, производството на урина може първоначално да се намали (олигурия) и накрая да изсъхне напълно (анурия). За повече информация относно симптомите, моля, вижте Ръководството за бъбречна недостатъчност.
  • Пенеста урина: Някои пациенти съобщават за прекалено пенеста урина. Това се случва при пациенти, при които плазмените клетки произвеждат главно протеини от лека верига (протеини на Bence Jones), които все повече се екскретират с урината. Протеинурията на Bence Jones се среща и при други заболявания на лимфома.
  • Объркване и мускулни крампи: Поради увеличената костна загуба, предизвикана от активирането на остеокластите от миеломни клетки (вижте информационното поле "Какви са последиците от множествения миелом?"), Нивото на калций в кръвта се увеличава (хиперкалциемия), което може отразени в объркване и мускулни крампи.
  • Загуба на тегло: В контекста на туморното заболяване може да настъпи нежелана загуба на тегло.

Могат да се появят и следните симптоми:

Образуваните от тумора имуноглобулини могат да удебелят кръвта (синдром на хипервискозитета).При определени обстоятелства възникват нарушения на кръвообращението от различна степен - от болезнения недостатъчен кръвен поток в отделните пръсти до нарушения на кръвообращението в жизненоважни органи (инфаркт, инсулт, инфаркти във вътрешните органи).

Сравнително рядко се наблюдава и нарушение в образуването на кръвни тромбоцити с тенденция към кървене. Тук са характерни продължително време на кървене след нараняване и / или точковидно кървене по кожата (така наречените петехии).

В някои случаи леките вериги, образувани от миеломните клетки (вижте информационното поле "Какво се случва с множествения миелом"), се отлагат в органи като сърцето, бъбреците, стомашно-чревния тракт, черния дроб или далака (амилоидоза) и могат да нарушат функцията на органи. Дори може да доведе до пълна загуба на функция (бъбречна или чернодробна недостатъчност).

Какви са последствията от множествения миелом?

Злокачествените клетки се разпространяват в костния мозък. Клетките на миелома образуват вещества, които инхибират клетките за изграждане на костите (остеобласти) и насърчават клетките, разрушаващи костите (остеокластите). Това води до дисбаланс с преобладаване на разграждащите костите клетки. Това има различни последици:

  • Костта се разтваря на различни места (така наречената остеолиза). Следователно съществува повишен риск от фрактури на костите (патологична фрактура).
  • В същото време калцият се отделя при разрушаване на костната структура. Патологичното увеличаване на количеството калций в кръвта може да доведе, наред с други неща, до увреждане на бъбреците.
  • Туморните клетки изместват нормалните клетки на костния мозък в костния мозък, които са отговорни за образуването на червени и бели кръвни клетки. Недостигът на червени кръвни клетки води до анемия (анемия), недостигът на бели кръвни клетки (левкопения) отслабва имунната система. Това води до тенденция по-специално към бактериални инфекции.
  • Намаляването на броя на тромбоцитите в кръвта (тромбоцитопения) може да доведе до повишена склонност към кървене.
  • В повечето случаи дегенериралите плазмени клетки образуват големи количества идентични, понякога непълни, но във всеки случай нефункционални антитела (моноклонален имуноглобулин или парапротеин), които могат да бъдат открити в кръвта. Определен тип от тези антитела, така наречените протеини на свободна лека верига (протеини на Bence Jones), се екскретират с урината и могат да запушат отделителната система на бъбреците, така наречените тубули, и по този начин също да увредят бъбреците.

В рентгеновата снимка могат да се видят много миеломни огнища (черни петна)

© Shutterstock / Santibhavank P.

Диагноза: как лекарят диагностицира мултиплен миелом?

Болестта може да бъде открита по различни начини. При много пациенти ненормални находки от кръв или урина случайно водят до диагнозата. Изключително високата скорост на утаяване или увеличаване на протеините в кръвта или урината често са индикации за заболяването. При други пациенти състоянието се открива поради болка в костите. При съмнение за множествен миелом следват различни диагностични мерки.

В допълнение към лекарската консултация и физическия преглед, за установяване на диагнозата са важни следните допълнителни изследвания: пункция на костния мозък с цитогенетични изследвания, лабораторни изследвания (включително протеиновия състав в кръвта и урината) и рентгенологични изследвания (рентгенови лъчи, CT, MRI, PET) на скелета.

Пункция на костния мозък: Тук - под местна упойка - костта в горния илиачен гребен например се пробива до медуларния канал с помощта на дебела куха игла и, подобно на кръвна проба, се всмуква малко количество костен мозък (аспириран) или директно ударен (ударна биопсия). Полученият материал се изпраща в лаборатория за по-нататъшно изследване и аспирираните клетки се изследват цитологично под микроскоп. Пункционната биопсия също се изследва хистологично под микроскоп, като се използват специални техники за рязане и оцветяване.

Лабораторни изследвания (изследвания на кръв и урина):

  • Електрофореза на серумен протеин и откриване на протеин в урината: При електрофорезата на серумен протеин различните видове протеини се отделят един от друг. При множествения миелом присъстват големи количества от един и същи вид протеин. Могат да се разграничат два типа, а именно моноклонален имуноглобулин (парапротеин) и моноклонални леки верижни протеини. Моноклоналният имуноглобулин може да се види при електрофореза като пик с тесен базис (М градиент). Леките вериги (така наречените протеини на Bence Jones) също могат да бъдат открити в урината (24-часово събиране на урина). Тест лентите за урина не са подходящи за откриване на парапротеин.
    Бета-2 микроглобулинът също е протеин, който се определя в урината и кръвния серум и е мярка за бъбречната функция.
  • Допълнителни тестове на кръвен серум: определяне на диференциалната кръвна картина (червени и бели кръвни клетки и тромбоцити), кръвни соли (натрий, калий, калций), бъбречни стойности, стойности на възпаление и параметри на съсирването на кръвта.

Процедури за изобразяване: За да се обоснове допълнително подозрението за заболяването и да може да се оцени стадият на заболяването, се записва така нареченият рентгенов скелетен статус. В миналото това се правеше с помощта на конвенционални рентгенови лъчи по фиксирана схема (Парижка схема, включва рентгенови лъчи на черепа, гръбначния стълб, ребрата, таза, бедрените кости и раменната кост). В днешно време обаче обикновено се извършва така нареченото изследване за компютърна томография на цялото тяло с „ниски дози“. Тази специална форма на компютърна томография работи с ниска доза радиация и се счита за метод, който може най-точно да изобрази дори незначителни явления на дезинтеграция на костите (остеолиза). Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) може да бъде полезен, например, при оценка на тумори в областта на гръбначния стълб и оценка на части от меките тъкани.

Какви видове миелом съществуват и как се поставя диагнозата?

Симптоматичен миелом е, когато при микроскопското изследване на костния мозък се открият повече от 10 процента абнормни плазмени клетки, в кръвта или урината се открие абнормен протеин (парапротеин) или са налице симптоми или увреждане на органите (така наречените CRAB критерии: хиперкалциемия , бъбречно увреждане, анемия, разрушаване на костите). Симптоматичен миелом съществува също така, ако на ЯМР се открие необичаен коефициент на лека верига или повече от един фокус на миелом или ако в костния мозък са открити поне 60 процента от анормалните плазмени клетки (критерии SLIM).

Така нареченият асимптоматичен миелом (тлеещ миелом) е налице, когато поне 10% моноклонални плазмени клетки присъстват в костния мозък и / или определено количество патологичен протеин е превишено в серума и / или урината, но в противен случай няма симптоми или увреждане на органи.

Диагнозата на плазмацитома се основава на откриване на единичен костен фокус върху ЯМР или КТ и откриване на клонални клетки при лабораторни тестове, дори ако по-малко от 10 процента от моноклоналните плазмени клетки присъстват в костния мозък. Патологичният протеин в кръвта и урината може да липсва. Няма допълнително увреждане на органите.

При така наречената моноклонална гамопатия с неясно значение (MGUS) по-малко от 10 процента клонални плазмени клетки също присъстват в костния мозък и патологичен протеин в кръвта, макар и в по-малко количество. В противен случай обаче няма открития, които да са от значение за заболяването.

Плазмено-клетъчната левкемия е, когато в кръвта има повече миеломни клетки.

Терапията за множествен миелом зависи от индивидуалния случай. Например, може да включва химиотерапия

© iStock / Annedde

Терапия: Как се лекува множественият миелом?

Целите на лечението на миелома са да се контролират симптомите, което означава, че засегнатите не трябва да имат симптоми, доколкото е възможно, и да удължат живота чрез постоянна ремисия. В медицината ремисията означава, че болестта вече не може да бъде открита. Но това не трябва да се приравнява на лечение. В повечето случаи се препоръчва засегнатите да потърсят лечение в специализирани центрове като част от проучванията. В много случаи е възможна такава успешна терапия. Тъй като заболяването варира значително при всеки пациент, е необходимо индивидуално планиране на терапията.

Кой трябва да се лекува?

Дали миеломът се нуждае от лечение, зависи от това дали лицето страда от симптоми и дали болестта вече е увредила тялото. Критериите, които определят необходимостта от терапия, включват така наречените CRAB критерии (хиперкалциемия - повишено ниво на калций в кръвта, бъбречна недостатъчност - бъбречна недостатъчност, анемия - анемия, костни лезии - засягане на костите). Критериите CRAB се допълват от образни процедури и параметри за серологично изследване. Само един критерий е достатъчен за нужда от терапия.

Други причини за лечение са например синдром на хипервискозитет или общи симптоми като температура над 38 ° C без видима причина, нощно изпотяване или нежелана загуба на тегло над 10% през последните шест месеца (така наречените симптоми на В) и миелома- свързана болка.

Пациентите с асимптоматичен миелом обикновено не се нуждаят от незабавно лечение. Трябва да бъдете внимателно наблюдавани, за да може лечението да започне незабавно, ако се появят някакви симптоми. Клиничните проучвания изследват дали по-ранното лечение може да има благоприятен ефект върху хода на заболяването. Като цяло това все още не е доказано.

Ако терапията е подходяща, процедурата се различава главно в зависимост от възрастта и здравословното състояние на засегнатото лице. Лечението се извършва според индивидуален план за лечение.

Какви възможности за лечение има?

Като така наречена терапия от първа линия, пациентите, които отговарят на условията за първоначална диагноза, получават автоложна трансплантация на стволови клетки. Тези концепции за засилена терапия се използват главно за по-млади пациенти (биологична възраст ≤70) в добро общо състояние и без съпътстващи заболявания.

След това терапията от първа линия с висока доза терапия ги разделя, както следва:

  • индукция
  • Високодозова терапия с автоложна трансплантация
  • Консолидация (ако е необходимо)
  • Консервация (ако е приложимо)

Индукционна терапия за терапия с високи дози: В допълнение към химиотерапевтичните средства, така наречените нови вещества като бортезомиб, леналидомид и талидомид също играят важна роля в терапията. Те подобряват ефективността и степента на отговор на класическата химиотерапия. Тези положителни ефекти трябва да бъдат преценени спрямо техните странични ефекти и възможните късни странични ефекти. Обикновено активните съставки се прилагат в комбинация в три до четири цикъла. Целта на индукционната терапия е да контролира добре заболяването или дори да постигне ремисия, за да има добри начални условия за трансплантация на стволови клетки.

Високодозова терапия с автоложна трансплантация на стволови клетки: Времето за събиране на стволови клетки се определя в зависимост от отговора на индукционната терапия. За да се мобилизират стволовите клетки, растежен фактор (G-CSF; стимулиращ фактор на гранулоцитни колонии) първо се дава самостоятелно или в комбинация с химиотерапия. Растежният фактор причинява освобождаване на прогениторните клетки от костния мозък. Те се отделят в кръвта и могат да бъдат отстранени по този начин (афареза). Това е последвано от химиотерапия с високи дози, обикновено с мелфалан, за да убие колкото се може повече миеломни клетки. Това лечение обаче води и до масивно потискане на нормалния костен мозък. Следователно, кръвните стволови клетки бяха отстранени от пациента преди лечението. Те се връщат на пациента след приключване на химиотерапията (трансфузирани, автоложни = самостоятелно получени стволови клетки).

Допълнителна консолидационна терапия: След трансплантация на стволови клетки, допълнителна консолидираща терапия може да бъде полезна, особено за пациенти, които не са постигнали ремисия след трансплантацията (евентуално две трансплантации). Това се състои например от лекарствата, използвани в индукционната терапия.

Поддържаща терапия: Дори след успешно лечение има висок риск от рецидив. Новите лекарства бортезомиб, леналидомид и талидомид могат да помогнат за забавяне на рецидив. Поддържаща терапия с тези активни съставки може да се обмисли след концепции за засилена терапия, както и след конвенционална химиотерапия. Ползите за всички групи пациенти все още не са окончателно изяснени. Понастоящем само леналидомид е одобрен като поддържаща терапия в Европа за пациенти с множествен миелом след автоложна трансплантация на стволови клетки (ABSZT). Поддържащата терапия все още е предмет на клинични изследвания.

Ако трансплантацията не е възможна:

Конвенционалната дозирана индукционна терапия обикновено се препоръчва за засегнатите, които са на възраст над 70 години или са крехки или които страдат от други заболявания в допълнение към множествения миелом. В допълнение към химиотерапевтичните средства, нови вещества като бортезомиб, леналидомид и талидомид могат да се използват в комбинация с кортизонов препарат. В момента има две стандартни терапии, а именно VMP (Velcade + Melphalan + Prednisolone) или Rd (Revlimid / Lenalidomid + Dexamethasone).

Как се лекува плазмацитом?

Плазмацитомът може да бъде облъчен с добър успех. Понякога е необходима и операция. Доста пациенти могат да бъдат излекувани по този начин. При някои от пациентите, лекувани по този начин, обаче, през следващите 10 години може да се развие рецидив под формата на множествен миелом.

Допълнителни терапевтични мерки

Подкрепящите мерки са много важни при лечението на множествен миелом. Бисфосфонатите могат да противодействат на загубата на костно вещество и да облекчават болката. Облъчването на костни огнища също може да има болкоуспокояващ ефект и може да се използва за предотвратяване на костни фрактури. Съществуващите фрактури обикновено трябва да бъдат лекувани с операция. Счупените гръбначни тела могат да бъдат стабилизирани от ортопедични хирурзи с помощта на костен цимент (кифопластика, вертебропластика). Ако тези мерки не са достатъчни, трябва също да се осигури адекватна болкотерапия.

В много случаи е препоръчително да се заместват кръвните съставки в хода на заболяването, а по-рядко и имуноглобулините. Ваксинациите могат да предложат известна защита срещу определени инфекции (напр. Грип, пневмококова инфекция). Ако е необходимо, синдром на свръхвискозитет може да бъде лекуван с плазмафереза, която може да "филтрира" излишните протеинови тела от кръвта.

Прогноза: Каква е продължителността на живота с мултиплен миелом?

Съществуващите увреждания на органи, като трайно увреждане на бъбреците въпреки терапията, играят важна роля в прогнозата. Освен това има и други прогностични фактори, които позволяват да се направи изявление относно вероятния ход на заболяването до известна степен. Те включват, например, нивото на албумин в кръвта, количеството на така наречения β2-микроглобулин и вида на хромозомните промени в туморните клетки.

Понастоящем болестта не може да бъде излекувана. В много случаи обаче е възможно значително подобряване на времето за оцеляване и качеството на живот благодарение на по-новите терапевтични подходи. Допълнителни терапии и вещества са в клинични изпитвания и дават надежда за по-нататъшно подобрение.

Този текст е създаден с любезната подкрепа на Службата за информация за рака към Германския център за изследване на рака в Хайделберг.


Допълнителни източници:

  • Онкопедия, множествена миелома. Онлайн: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/multiples-myelom/@@view/html/index.html (достъп до 18 декември 2018 г.)
  • Deutsches Ärzteblatt, Gericke C. et al., Dtsch Arztebl Int 2016; 113 (27-28), Диагностика и терапия на множествен миелом. Онлайн: https://www.aerzteblatt.de/archiv/180615/Diagnostik-und-Therapie-des-Multiplen-Myeloms (достъп до 18 декември 2018 г.)
  • Германско онкологично общество, множествена миелома, болест на Калер. Онлайн: https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/multiples-myelom-plasmozytom-morbus-kahler.html (достъп до 17 декември 2018 г.)